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접수번호 | 접수일 | |
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청구인 | 성명 | |
주소 | ||
주민등록번호(외국인등록번호) | ||
전화번호 | ||
[ ] 대표자 [ ] 관리인 [ ] 선정대표자 [ ] 대리인 |
성명 | |
주소 | ||
주민등록번호(외국인등록번호) | ||
전화번호 | ||
피청구인 | ||
소관 행정심판위원회 | [] 중앙행정심판위원회[] ○○시ㆍ도행정심판위원회[] 기타 | |
처분 내용 또는 부작위 내용 | ||
처분이 있음을 안 날 | ||
청구 취지 및 청구 이유 | 별지로 작성 | |
처분청의 불복절차 고지 유무 | ||
처분청의 불복절차 고지 내용 | ||
증거 서류 | ||
행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다. 년월일 청구인 (서명 또는 인) ○○행정심판위원회 귀중 |
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첨부서류 |
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수수료 없음 |
처리 절차 | ||||||
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청구서 작성 | ➜ | 접수 | ➜ | 재결 | ➜ | 송달 |
청구인 | ○○행정심판위원회 | ○○행정심판위원회 |